Υγεία
Γενικά Στοιχεία Στεφανιαίας Νόσου
Η καρδιά είναι το όργανο που με την κυκλοφορίας του αίματος μέσω των αρτηριών στέλνει οξυγονωμένο αίμα και θρεπτικές ουσίες σε όλα τα όργανα του σώματος. Ανάγκη όμως για αιμάτωση έχει και η ίδια. Η αιμάτωση της καρδιάς γίνεται δια μέσου των στεφανιαίων αρτηριών.
Όταν οι στεφανιαίες αρτηρίες προσβληθούν από αθηρωμάτωση ομιλούμε για στεφανιαία νόσο. Υπάρχουν ευρήματα από μούμιες που δείχνουν ότι η στεφανιαία νόσος υπάρχει από παλιά όμως η εξάπλωση της στις σύγχρονες βιομηχανικές κοινωνίες δεν έχει προηγούμενο και την έχει καταστήσει 1η αιτία θανάτου (ευθύνεται για τους μισούς θανάτους, ακολουθούν καρκίνος και ατυχήματα).
Η στεφανιαία νόσος είναι βασικά νόσημα φθοράς και βέβαια η αύξηση του προσδόκιμου ζωής στα 70-80 χρόνια της δίνει τη δυνατότητα να εκδηλωθεί, όμως η μεγάλη εξάπλωση της στις βιομηχανικές χώρες φαίνεται να σχετίζεται με διατροφικές και άλλες συνήθειες που έχουν επικρατήσει σε αυτές τις κοινωνίες.
Η καρδιά όπως φαίνεται από εμπρός. Με κόκκινο χρώμα απεικονίζονται οι στεφανιαίες αρτηρίες αρτηρίες που τροφοδοτούν με αίμα το μυοκάρδιο. Όταν συστέλλεται η αριστερή κοιλία στέλνει το αίμα στην αορτή και αυτή με τους κλάδους της το διανέμει σε όλα τα όργανα. Η αριστερά και η δεξιά στεφανιαία αρτηρία είναι οι δύο πρώτοι κλάδοι της αορτής.
Αιτιολογία
Η στεφανιαία νόσος προκαλείται από το σχηματισμό αθηρωματικών πλακών στο τοίχωμα των στεφανιαίων αρτηριών. Οι αθηρωματικές πλάκες σχηματίζονται από εναποθέσεις κυρίως χοληστερίνης και ασβεστίου στον εσωτερικό χιτώνα των αρτηριών.
Έχει παρατηρηθεί ότι ο σχηματισμός αθηρωματικών πλακών ευνοείται από την υπερλιπιδαιμία, την αρτηριακή υπέρταση, το κάπνισμα, τον σακχαρώδη διαβήτη, και από γενετικούς παράγοντες (υπάρχει κληρονομική προδιάθεση όχι ευθεία κληρονομικότης. Έχει επομένως η στεφανιαία νόσος πολυπαραγοντική αιτιολογία. Οι περισσότεροι από τους προδιαθεσικούς παράγοντες χαρακτηρίζουν τις σύγχρονες βιομηχανικές κοινωνίες αφού η υπερκατανάλωση λίπους και άλατος ευνοούν την δυσλιπιδαιμία και την υπέρταση αντίστοιχα ενώ είναι πολύ διαδεδομένο και το κάπνισμα. Η υπερκατανάλωση κεκορεσμένου λίπους προκύπτει κυρίως από την περίσσια κόκκινου κρέατος, γαλακτομικών προϊόντων και συνθετικών λιπών (trans) που χαρακτηρίζει τις βιομηχανικές κοινωνίες [Εικόνα: Αθηρωματική πλάκα όπως φαίνεται σε κάθετη (αριστερά) και επιμήκη (δεξιά) τομή της αρτηρίας].
Η σημασία της αθηρωματικής πλάκας
Η αθηρωματική πλάκα με τη συνεχή εναπόθεση χοληστερίνης σταδιακά μεγενθύνεται και στενεύει την πάσχουσα αρτηρία. Όταν η αρτηρία στενέψει αρκετά περί το 70% εμφανίζονται στηθαγχικά συμπτώματα στην προσπάθεια γιατί η παροχή αίματος δεν μπορεί να αυξηθεί κατάλληλα, και αυτό είναι το μικρότερο κακό. [Εικόνα: Απόφραξη στεφανιαίας αρτηρίας, ατελής αριστερά, πλήρης δεξιά. Το κίτρινο είναι το τοίχωμα, το μπλέ ο αυλός της αρτηρίας και το μαύρο στοιχείο είναι ο θρόμβος. Δεξιά δεν υπάρχει ελεύθερος αυλός αφού η αρτηρία είναι ολικά αποφραγμένη.]
Η σημαντικότερη συνέπεια είναι ότι, ακόμη (συνηθέστερα) και πριν μεγαλώσει, η αθηρωματική πλάκα υπόκειται σε μικροταυματισμούς που είναι το έναυσμα για τοπική δημιουργία θρόμβου. Η κατάληξη συνήθως είναι πλήρης ή ατελής απόφραξη της στεφανιαίας αρτηρίας και αυτό είναι το μεγαλύτερο κακό γιατί αυτού του είδους η απόφραξη προκαλεί έμφραγμα ή οξύ στεφανιαίο σύνδρομο, καταστάσεις απειλητικές για τη ζωή και την ακεραιότητα της καρδιάς.
Η αθηρωματική πλάκα είναι λιγότερο επικίνδυνη αν περιβάλλεται από παχιά ινώδη κάψα και περισσότερο ευάλωτη αν έχει λεπτή ινώδη κάψα κάτι που συμβαίνει στις μικρές και νεαρές πλάκες.
Ο ρόλος του ενδοθηλίου
Το εσωτερικό των στεφανιαίων αρτηριών καλύπτεται από μία στρώση επιθηλιακών κυττάρων που ονομάζονται ενδοθήλιο. Το ενδοθήλιο δεν είναι απλή επένδυση των αρτηριών αλλά έχει σημαντικό ρόλο στη φυσιολογική λειτουργία τους. Το επιθήλιο παράγει μια σειρά δραστικών ουσιών (NO, PGl2, EDHF, ET, TFPI, θρομβοτρποποητίνη, αντιθρομβίνη ΙΙΙ). Με τις ουσίες αυτές φαρδαίνει (αγγειοδιαστολή) ή αντίθετα στενεύει (αγγειοσυστολή) τις αρτηρίες και τις προστατεύει από τη θρόμβωση. Η ακεραιότητα του ενδοθηλίου προστατεύει από τις δυσάρεστες εκδηλώσεις της στεφανιαίας νόσου ενώ αντίθετα η παθολογική λειτουργία του μπορεί να τις προκαλέσει ή να τις επιδεινώσει αν τύχει και συμβούν. Οι αθηρωματικές πλάκες με τη φλεγμονώδη αντίδραση που προκαλούν παραβλάπτουν τη φυσιολογική λειτουργία του ενδοθηλίου. Η περαιτέρω αντίδραση του ενδοθηλίου στη φλεγμονή κάνει τις αθηρωματικές πλάκες ευάλωτες. Εχθρός του ενδοθηλίου είναι και το κάπνισμα.
Αριστερή εικόνα.
Διαφήμιση
Κάθετη τομή στεφανιαίας αρτηρίας. Πάνω ευάλωτη αθηρωματική πλάκα με λεπτή κάψα (πράσινο βέλος), κάτω σταθερή αθηρωματική πλάκα με παχιά κάψα (πράσινο βέλος). Παρόλο που η κάτω στένωση έχει στενέψει περισσότερο την αρτηρία η πάνω στένωση επιφέρει πολύ μεγαλύτερο στεφανιαίο κίνδυνο.
Μεσαία εικόνα. Επιμήκης τομή στεφανιαίας αρτηρίας. Ρήξη της κάψας αθηρωματικής πλάκας (πράσινο βέλος) και σχηματισμός αποφράσσοντος θρόμβου.
Δεξιά εικόνα. Κάθετη τομή στεφανιαίας αρτηρίας. Και μια μικρή διάβρωση στο ενδοθήλιο μπορεί να πυροδοτήσει θρόμβωση. Με καφέ το μυϊκό τοίχωμα, με πορτοκαλί η αθηρωματική πλάκα και με κίτρινο ένα τμήμα της που εμφανίζει νέκρωση και με μελιτζανί μέσα στον άσπρο αυλό ο θρόμβος που ξεκινά από τη διάβρωση.
Το επιθήλιο είναι η λεπτή στικτή γραμμή γύρω από τον αυλό.
Οι διάφορες εκδηλώσεις της στεφανιαίας νόσου
Η στεφανιαία νόσος μπορεί να μην έχει κανένα σύμπτωμα και να εκδηλωθεί σε προχωρημένη ηλικία μπορεί όμως και να εκδηλωθεί με δραματικό τρόπο, σε κάθε άνδρα πάνω από 30 ετών και σε κάθε γυναίκα πάνω από 45 ετών
(η ορμονική δραστηριότητα έχει βρεθεί να προστατεύει τις γυναίκες στην αναπαραγωγική ηλικία). Στις μέρες μας έχουν διαπιστωθεί εμφράγματα και κάτω από τα 30! Το βασικό σύμπτωμα που θα φέρει τον ασθενή στον γιατρό είναι η στηθάγχη, δηλαδή πόνος ή αίσθημα καύσους ή βάρους στο στήθος που αντανακλά συνήθως στο αριστερό χέρι στην εσωτερική (ωλένιο) πλευρά μέχρι το μικρό δάκτυλο ή/και στη ρίζα του λαιμού και στην άνω γνάθο. Μερικές φορές το κύριο ενόχλημα μπορεί να εντοπίζεται στο επιγάστριο (πάνω από το στομάχι). Η στηθάγχη έχει δύο βασικές μορφές την στηθάγχη προσπαθείας και την στηθάγχη ηρεμίας. Δυστυχώς όμως η πρώτη εκδήλωση της στεφανιαίας νόσου μπορεί να είναι τα συμπτώματα του οξέος εμφράγματος του μυοκαρδίου ή/και ο αιφνίδιος θάνατος. Μετά από ένα έμφραγμα στη χρόνια φάση μπορεί να εξακολουθεί να υπάρχει στηθάγχη προσπαθείας, είτε από άλλες στενωμένες αρτηρίες ή από τη μισοανοιγμένη εμφραγματική αρτηρία.
Η στεφανιαία νόσος μπορεί να παρουσιάζεται και με συμπτώματα καρδιακής ανεπάρκειας (κυρίως δύσπνοια στην προσπάθεια, δες και άρθρο για την καρδιακή ανεπάρκεια) αν προηγούμενα εμφράγματα έχουν καταστρέψει μεγάλα μυοκαρδιακά τμήματα ή αν η έντονη ισχαιμία προκαλεί σοβαρή δυσλειτουργία στη αριστερή κοιλία.
- Στηθάγχη προσπαθείας: Εμφανίζεται κατά την προσπάθεια και την άσκηση όταν η καρδιακή και η στεφανιαία παροχή αυξάνεται. Αυτό δεν μπορεί να γίνει επαρκώς στις σοβαρά στενωμένες, τουλάχιστον 70%, στεφανιαίες αρτηρίες και τα συσσωρευόμενα προϊόντα του μεταβολισμού του ισχαιμικού καρδιακού κυττάρου προκαλούν πόνο. Η στηθάγχη προσπαθείας κατατάσσεται σε βαθμούς σοβαρότητας ανάλογα με τη μεγαλύτερη ή μικρότερη προσπάθεια που χρειάζεται για να εκδηλωθεί. Η στηθάγχη προσπαθείας έχει μικρή διάρκεια, μερικών λεπτών, και υποχωρεί με τη διακοπή της προσπάθειας.
- Στηθάγχη ηρεμίας: Εμφανίζεται κατά την ηρεμία ‘στα καλά καθούμενα’. Την προκαλεί απότομη σημαντική στένωση ή παροδική απόφραξη στην αρτηρία από την δημιουργία θρόμβου και σπασμού (σύσφιξη του αρτηριακού τοιχώματος στην περιοχή της αθηρωματικής πλάκας. Κλασσικά έχει παροξυσμικό περιοδικό χαρακτήρα (‘πάει και έρχεται’) είτε γιατί μειώνεται ο θρόμβος ή/και ο σπασμός, από την προσπάθεια του οργανισμού να κρατήσει ανοικτή την αρτηρία (με την έκλυση ενδογενών θρομβολυτικών και σπασμολυτικών ουσιών). Μερικές φορές η ασταθής στηθάγχη μπορεί να μην εμφανίζεται ακριβώς στην ηρεμία αλλά να προκαλείται στην ελάχιστη προσπάθεια. Διαρκεί συνήθως μερικά λεπτά και υποχωρεί για να επανέλθει αργότερα. Είναι πολύ σοβαρό σύμπτωμα διότι η πιθανότητα να εξελιχθεί σε οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου είναι μεγάλη.
- Ο πόνος στο οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου: Στο τελευταίο ενδεχόμενο ο στηθαγχικός πόνος αποκτά μόνιμο χαρακτήρα ή είναι εξ αρχής μόνιμος και περισσότερο έντονος, η διάρκεια του δηλαδή ξεπερνά τα 20-30 λεπτά και συνήθως διαρκεί 2-3 ώρες ή και περισσότερο. Μπορεί να συνυπάρχουν συνοδά συμπτώματα όπως ιδρώτας και έμετος και ανάλογα με τη σοβαρότητα του εμφράγματος δύσπνοια ή μεγάλη πτώση της αρτηριακής πίεσης αντανακλαστική λόγω παρασυμπαθητικοτονίας ή μόνιμη λόγω καρδιακής κατάρριψης (δες το άρθρο για το οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου).
Διάγνωση της Στεφανιαίας Νόσου
Η αρχική διάγνωση θα γίνει από τα χαρακτηριστικά συμπτώματα και θα ακολουθήσει περαιτέρω προγραμματισμένη ή επείγουσα διερεύνηση.
- Επείγουσα διερεύνηση: αφορά όλες τις περιπτώσεις με ασταθή στηθάγχη και όλα τα οξέα εμφράγματα. Πρέπει να οδηγούνται για στεφανιογραφία και αγγειοπλαστική ταχύτατα, εντός 2-3 ωρών (οξύ έμφραγμα) ή το ταχύτερο δυνατό (εντός 1-2 24ώρων) στις περιπτώσεις ασταθούς στηθάγχης και οξέων εμφραγμάτων που υποβλήθηκαν σε θρομβόλυση. Η τακτική αυτή είναι επιβεβλημένη διότι σώζει ζωές και μυοκάρδιο.
- Θα προηγηθεί σε κάθε περίπτωση ηλεκτροκαρδιογράφημα και θα ακολουθήσει πάντα υπερηχοκαρδιογράφημα. Στις περιπτώσεις που δεν πιεζόμαστε από το χρόνο το υπερηχοκαρδιογράφημα είναι πολύτιμο και πριν από τη στεφανιογραφία αφού με αυτό αποκτούμε γνώση των λεπτομερειών της λειτουργικότητας της αριστερής κοιλίας.
- Προγραμματισμένη διερεύνηση: Αφορά τις περιπτώσεις με στηθάγχη προσπαθείας και τη μετεμφραγματική χρόνια φάση. Θα χρησιμοποιηθούν δοκιμασίες που ανιχνεύουν την ισχαιμία του μυοκαρδίου όπως η δοκιμασία κόπωσης ή/και το τομογραφικό σπινθηρογράφημα του μυοκαρδίου (SPECT), ή/και το δυναμικό υπερηχοκαρδιογράφημα (stress-echo), με τις οποίες θα επιβεβαιώσουμε την νόσο και κυρίως θα την κατατάξουμε από πλευράς σοβαρότητας. Θα αντλήσουμε επί πλέον πολύτιμες ειδικές πληροφορίες για τη χρησιμότητα της επαναιμάτωσης. Για παράδειγμα η ύπαρξη ή όχι βιοσιμότητας σε μια μεγάλη ακινητική μυοκαρδιακή περιοχή είναι κρίσιμης σημασίας, αφού η επαναιμάτωση θα την επαναφέρει σε λειτουργική κατάσταση. (περισσότερες πληροφορίες για τις εξετάσεις δες στα σχετικά άρθρα).
Αν τα ευρήματα δεν συνηγορούν για σοβαρή έκταση της νόσου ή οδηγούν στο συμπέρασμα ότι η επαναιμάτωση δεν θα προσφέρει, οι κτηθείσες πληροφορίες συμπληρωμένες και από την υπερηχογραφική εικόνα της καρδιάς είναι επαρκείς για την έναρξη συντηρητικής θεραπείας.
Αν τα ευρήματα κριθούν σοβαρά τότε είναι απαραίτητος ο έλεγχος της ανατομίας των στεφανιαίων αρτηριών με στεφανιογραφία γιατί η γνώση της μπορεί να σώσει τη ζωή του ασθενούς, όπως στη νόσο του στελέχους ή αναλόγου σοβαρότητας καταστάσεις. Στη στεφανιογραφία θα καταφύγουμε επίσης αν η ποιότητα ζωής του ασθενούς παραβλάπτεται σημαντικά από τα ενοχλήματα και πιθανολογούμε ανάγκη για επεμβατική θεραπεία.
Θεραπεία της Στεφανιαίας Νόσου
Διαθέτουμε σήμερα τρία είδη θεραπευτικής παρέμβασης δηλαδή την φαρμακευτική αγωγή, την αγγειοπλαστική των στεφανιαίων αρτηριών (‘μπαλονάκι’) και την αορτοστεφανιαία παράκαμψη (‘μπαϊπας’). Οι δύο τελευταίες ονομάζονται και επεμβάσεις επαναιμάτωσης. Οι θεραπευτικές μέθοδοι μελετήθηκαν και συγκρίθηκαν εξαντλητικά μεταξύ τους τις προηγούμενες δεκαετίες με μεγάλες πολυκεντρικές μελέτες και γνωρίζουμε πλέον με αρκετή ακρίβεια τη σωστή χρήση τους.
- Για τις μέτριας βαρύτητας περιπτώσεις η φαρμακευτική θεραπεία είναι η ενδεδειγμένη θεραπεία με τις λιγότερες επιπλοκές και τα καλύτερα μακροχρόνια αποτελέσματα.
- Αν τα συμπτώματα είναι πολλά δεν αντιμετωπίζονται επαρκώς με φάρμακα ή/και παραβλάπτεται η ποιότητα ζωής του ασθενούς ή η έκταση της στεφανιαίας νόσου είναι απειλητική για τη ζωή του ασθενούς, θα επιλεγεί μία από τις επεμβάσεις επαναιμάτωσης. Σήμερα έχουμε καταλήξει ότι σε νόσο 1 ή 2 αγγείων υπερέχει η αγγειοπλαστική. Στις περισσότερες περιπτώσεις με πολύ μεγάλη έκταση της στεφανιαίας νόσου όπως στη νόσο τριών αγγείων (στενώσεις και στις τρείς στεφανιαίες αρτηρίες >70%) και τη νόσο του στελέχους (στένωση >50% του κεντρικού στελέχους της αριαστεράς στεφανιαίας αρτηρίας), έχει προβάδισμα η αορτοτεφανιαία παράκαμψη. Πάντως στη νόσο του στελέχους που ήταν απόλυτη αντένδειξη η αγγειοπλαστική μέχρι πριν 5 χρόνια, τα αποτελέσματα σήμερα παρουσιάζονται περίπου ισοδύναμα αν και με μικρή υπεροχή της χειρουργικής θεραπείας. Η βελτίωση στα αποτελέσματα της πάθησης του στελέχους προήλθε από τη χρήση των νεώτερων επικαλυμμένων stents και τη βελτίωση της τεχνικής τοποθέτησης του stent. Πρέπει να τονισθεί ότι η ανωτέρω περιγραφή είναι γενική Η θεραπεία πάντα εξατομικεύεται αφού ληφθούν υπόψη και ειδικότερα στοιχεία τόσο της ανατομίας των στεφανιαίων όσο και της λειτουργικότητας της αριστερής κοιλίας. Επίσης λαμβάνεται υπόψη η κατάσταση της γενικής υγείας και η ηλικία του ασθενούς. Για παράδειγμα άλλη σημασία έχουν οι στενώσεις στην αρχή μια αρτηρίας και άλλη πολύ μικρότερη όταν ευρίσκονται στο περιφερικό τμήμα της.
- Στις περιπτώσεις οξείας εμφάνισης των συμπτωμάτων με ασταθή στηθάγχη ή έμφραγμα, η επεμβατική επαναιμάτωση συνήθως με αγγειοπλαστική, είναι η θεραπεία εκλογής. (δες άρθρα για έμφραγμα και αγγειοπλαστική).
Ασθενής με έντονα θετική δοκιμασία κόπωσης που υποβλήθηκε σε στεφανιογραφία. Βρέθηκε αποκλεισμένη κατά τα 2/3 η στεφανιαία κυκλοφορία αφού υπήρχαν σημαντικές >95% κεντρικές στενώσεις σε 2 αρτηρίες (φωτο 1,2 βέλη). Τέτοιες περιπτώσεις αντιμετωπίζονται με επέμβαση επαναιμάτωσης. Στο συγκεκριμένο ασθενή έγινε αγγειοπλαστική και των δύο στενωμένων αρτηριών με επιτυχία (φωτο 3,4 βέλη. Τα περιφερικά τμήματα των αρτηριών είναι πλέον εμφανή, ενώ πριν από την επέμβαση η σκιαγράφηση τους υπολειπόταν).
Τι περιλαμβάνει η φαρμακευτική θεραπεία
Η φαρμακευτική θεραπεία έχει τριπλό στόχο, την ανακούφιση από τη στηθάγχη, την αποφυγή οξέων συμβαμάτων και την αναχαίτιση της στεφανιαίας νόσου. Χαρακτηρίζεται δηλαδή η θεραπεία από έντονο προληπτικό χαρακτήρα που στην πραγματικότητα έχει μεγαλύτερη σημασία και από την ανακούφιση των συμπτωμάτων γιατί προστατεύει και επιμηκύνει την ζωή των πασχόντων. Δυστυχώς όμως η προστασία δεν είναι απόλυτη, αφού και με πλήρη αγωγή κάποια εμφράγματα και οξέα στεφανιαία επεισόδια θα συμβούν.
- Η ανακούφιση από τη στηθάγχη επιτυγχάνεται με φάρμακα όπως οι β-αναστολείς, οι αναστολείς του ασβεστίου και τα νιτρώδη. Είναι γενικά καλά ανεκτά με λίγες ανεπιθύμητες ενέργειες αναστρέψιμες με τη διακοπή τους. Οι β-αναστολείς ασκούν επί πλέον και καρδιοπροστατευτική δράση.
- Η προσπάθεια για αποφυγή οξέων συμβαμάτων (εμφραγμάτων και οξέων στεφανιαίων επεισοδίων) γίνεται με τη χορήγηση αντιαιμοπεταλιακών συνηθέστατα της ασπιρίνης και επίσης με την υπολιπιδαιμική θεραπεία (δες άρθρο χοληστερίνη και καρδιά).
- Για την αναχαίτιση της στεφανιαίας νόσου χρησιμοποιούνται φάρμακα που αντιμετωπίζουν την υπερλιπιδαιμία την υπέρταση και τον σακχαρώδη διαβήτη (δες σχετικά άρθρα). Απαραίτητο μέτρο προς το σκοπό αυτό είναι και η διακοπή του καπνίσματος.
kardiologiko.gr Καρδιολόγος ΒΡΑΧΑΤΗΣ ΑΝΤΩΝΙΟΣ Δ.
Via: Πηγή
Διαφήμιση
ΣΧΕΤΙΚΑ: γυναίκες, έμφραγμα, θεραπεία, κάπνισμα, καρδιά, πληροφορίες, προϊόντα, στομάχι, συμπτωμάτων, φάρμακα, χοληστερίνη
